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撫州創建醫保基金智慧化監管
發表時間:2020-10-16

撫州創建醫保基金智慧化監管


▲工作人員正在使用智慧監管平台检察醫保數據。攝影|江西日報記者朱華

輕點鼠標就能對全市醫保數據進行查詢搜索,發現各類違規行爲的蛛絲馬迹;每盒藥品上都有電子監管碼,對藥品購銷進行全流程監管;市民不用攜帶醫保卡,點開手機上的醫保電子憑證即可刷卡……去年以來,撫州市以被列爲全國醫保基金監管方式創新試點市爲契機,鼎力推進醫保信息化工作,讓醫保基金監管更加科學高效,醫保服務更加便民利民。

撫州先後建立醫保基金全程智慧監管平台、醫院智能自審系統、藥品鑒證核查數據平台、駐院巡查制度等,開創了“互聯網+大數據+醫保監管”新格局,實現了醫保基金智慧化監管。試點以來,全市醫保基金支出同比減少2.27億元,下降8.43%,住院次均費用增長利用在4%以內,貧困人口住院費用同比下降19.17%,異地就醫費用同比下降10%以上,2019年打擊欺詐騙保成效綜合排名全省前列。

线上智慧监管 打击欺诈骗保更给力

醫保基金是老黎民的“救命錢”,打擊欺詐騙保等違規行爲、守護好醫保基金,是醫保部門的重要使命。而對基層醫保部門來說,如何用有限的人力,治理好衆多醫保定點醫藥機構和浩如煙海的醫保數據,一直以來都是個大難題。

以建立不到兩年的撫州市醫保局爲例,僅有40多名稽核工作人員,卻要面對2500余家醫保定點醫藥機構。根据傳統的人工巡查方式,對欺詐騙保等違規行爲只能接纳抽查、突擊檢查等辦法監管,存在覆蓋面窄、工作量大、核查周期長等缺點,對違法機構和人員震懾力度不夠,醫保控費效果不佳。

近年來,運用大數據、人工智能等信息化手段加強醫保基金監管已成爲主要發展方向。撫州市因爲數字經濟發展勢頭強勁,被列爲江西省唯一的醫保基金監管方式創新試點市。試點以來,信息化建設累計投入近千萬元。今年5月,撫州市醫保基金全程智慧監管平台在我省领先上線,該平台接纳“日检察、周統計、月分析”的方式,將醫保數據進行集中分析比對,特別是實現了醫保定點醫藥機構監管智能化、可視化,做到了對就醫行爲和軌迹全流程監管。

“醫保信息化建設是真正的小投入、大産出,徹底打破了我們醫保基金監管的被動局面。”談起一年來的工作變化,撫州市醫保局局長李建明深有感觸地說。

走進撫州市醫保局的基金監管中心,映入眼簾的是一個巨大電子屏幕。工作人員在電腦上打開智慧監管平台,鼠標一點,電子屏幕上全市醫保各項數據一覽無余,定點醫藥機構的醫保基金使用情況都能一一检察。

“你看,這名患者一個月跑了10多次診所,開的藥都是一模一樣,明顯超出正常用量,這裏面肯定有問題。”撫州市醫保局基金監管科負責人徐曉明很快就從大數據中發現了貓膩,並將該患者列爲重點稽查對象。隨後,他又點開醫藥機構的醫保費用開支變化圖,一家上個月住院費用出現異常增長的醫院又引起了他的注意。

“只要有經驗,幾分鍾時間就能從大數據中發現問題,全市每家社區衛生服務站和藥店都能在線實時監管,這在以前是不行想象的。”徐曉明說。

據悉,該平台啓用以來,共檢索出費用異常增長醫療機構140家,異常就醫62人,疑似違規金額1818萬元,大大增強了對違規行爲的識別、追繳和處罰能力。

倒逼自我治理 用好医保基金每一分钱

變事後監管爲事前監管,倒逼定點醫藥機構加強自我治理,是醫保基金智慧化監管帶來的最大變化。隨著試點工作的深入推進,打擊欺詐騙保工作的持續深入,定點醫藥機構治理者的思想也正在逐步發生轉變,規範使用醫保基金的意識逐步增強。

“药房有几千种药,很多属于自费用药,有的医保用药有各种限制,一旦开错药就会造成医保违规,现在我们基本不用费心了。” 在抚州市第一人民医院急诊科,一名医生正在熟练地利用电脑开药。记者看到,医院智能自审系统在该院应用后,系统使开药变得更加智能化,违规开药、收费超标、超量用药等都会自动弹窗提醒,违反医保限制性用药的行为已经大大减少。

據了解,這套醫院智能自審系統將醫保用藥、收費項目及標准、診斷及用藥等規則嵌入醫院原有信息化系統,進一步完善事前、事中提醒,強化事後分析,系統可自動對違規行爲進行篩查,並及時彈窗提醒。目前,該系統已在撫州市二級及以上醫療機構上線,正逐步向所有具有住院業務的定點醫療機構鋪開。

在撫州,還普遍推廣建立了駐院巡查制度,通過引進第三方保險公司,建立“醫療監督服務組”,常駐定點醫療機構協助開展日常監督,實現了監管前移、服務前移。醫療監督服務組重點核對患者身份,防止冒名就醫、挂床住院、小病大治等違規情況發生,對違規收費、用藥、檢查等行爲進行現場監督,督促醫院進行自費告知。得益于智能自審系統和駐院巡查制度的作用,在撫州市第一人民醫院,今年以來月度住院費用穩步下降,上月同比降幅達13.67%。

在醫保定點藥店,智慧化監管也在發揮著威力。在撫州市中心的洪興大藥房,記者看到,每盒藥品上都印有電子監管碼,店員銷售時需要掃碼錄入系統後,消費者才气使用醫保賬戶購買。“每個電子監管碼都是唯一的,就相當于藥品的身份證,可以有效防止串換藥品或以藥換物等違規行爲。”徐曉明介紹說,以前有的藥店違規銷售生活用品或者非醫保用藥,在銷售系統中卻以醫保藥品的名義錄入,從而躲避監管,現在有了藥品電子監管碼,可以從源頭上遏制此類違規行爲。

藥品電子監管碼是撫州市藥品鑒證核查數據平台的一部门。該平台將醫保信息平台與藥品追溯碼鑒證核查數據平台進行對接,將全市範圍內的定點醫藥機構開具的醫保藥品名稱、藥品電子監管碼與醫保結算信息綁定,實現對醫保藥品終端使用環節數據留證與監管,建立可追溯體系,實現閉環治理。截至目前,已接入553家定點醫藥機構,預計今年底可實現全覆蓋。今年7月上線以來,該平台共核查藥品品種17490個,藥品數量86萬余個,攔截重複銷售資金近150萬元。

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